12．转归：1 痊愈，2好转，3死亡（日期：_______年____月____日） □
三、症状和体征及一般实验室检查
1．起病急：1是，0否 □
2．乏力：1有，0无 □
3．发热：1有，0无 □
如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他 □
4．头痛：1有，0无 □
5．颜面潮红：1有，0无 □
6．眶后痛：1有，0无 □
7．肌痛：1有，0无 □
8．关节痛：1有，2无 □
9．胸红：1有，0无 □
10．结膜出血：1有，2无 □
11．鼻衄：1有，2无 □
12.牙龈出血：1有，2无 □
13.呕血：1有，2无 □
14.便血：1有，2无 □
15.血尿：1有，2无 □
16.呕吐：1有，2无 □
17.结膜充血：1有，2无 □
18.眼睑浮肿：1有，2无 □
19.黄疸：1有，2无 □
20.皮肤出血点：1有，2无 □
如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □
21.皮疹：1有，2无 □
如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________ □
皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部 □
22.烦躁：1有，2无 □
23.昏迷：1有，2无 □
24.休克：1有，2无 □
25.肝大：1有，2无 □
26.脾大：1有，2无 □
27.淋巴结大：1有，2无 □
28.束臂试验：1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详 □
29.白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查 □
30.中性粒细胞（％）： □
31.淋巴细胞（％）： □
32.血小板减少：1有，2无，3未做此项检查 □
33.红细胞压积： □
34.出血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 □
35.凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 □
36.脑脊液：1正常，2异常，3未做此项检查 □
37.尿常规：1正常，2异常，3未做此项检查 □
38.肝功能：1正常，2异常，3未做此项检查 □
四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）
┌───────┬───────┬───────┬───────┐
│ 项目 │ 标本采集时间 │ 检测方法 │ 检测结果 │
├────┬──┼───────┼───────┼───────┤
│登革抗体│IgG │ │ │ │
│ ├──┼───────┼───────┼───────┤
│ │IgM │ │ │ │
├────┴──┼───────┼───────┼───────┤
│登革病毒分离 │ │ │ │
├───────┼───────┼───────┼───────┤
│登革病毒抗原 │ │ │ │
└───────┴───────┴───────┴───────┘
五、病例分类
1.是否首例：1是，2否 □
2.病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例 □
3.病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例 □
六、既往史
1.过去身体是否健康：1是，2否 □
2.既往是否患过登革热或“乙脑”：1是，2否 □
3.乙脑疫苗接种：1是，2否 □
七、接触史及有关因素调查
1.发病前2周内是否有外出（或旅游）史：1是，2否 □
如是，到何地：___________；外出时间：天 □
返回时间：____年____月____日 □□□□/□□/□□
2.发病后到过何处：____________________；停留时间：________天 □□
3.病家及院内人口：
3.1 0～4岁________人 □
3.2 5～9岁________人 □
3.3 10～19岁______人 □
3.4 20～29岁______人 □
3.5 30～39岁______人 □
3.6 40～49岁______人 □
3.7 50～59岁______人 □
3.8 60岁及以上____人 □
4.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9不详 □
如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□
5.发病处院内或周围环境：
5.1 积水容器数：__________个 □
5.2 阳性容器数：__________个 □
5.3 积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________ □
6.防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________ □
（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））
调查日期：______年___月___日
调查地点：
调查者：
附表2：
登革热病例调查一览表/登革热发病情况入户调查登记表
调查时间：____年____月____日 □□□□/□□/□□
调查者：_____________________________
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│户编│户主│户│病人│性│年│职│发│发│起│发│头│关│骨│呕│眼│出│出│鼻│牙│烦│抽│意│就│转│其│发病处内外环│
│ 号 │ │内│姓名│别│龄│业│病│病│病│热│痛│节│肌│吐│红│疹│血│衄│龈│躁│搐│识│医│归│它│ 境 │
│ │ │人│ │ │ │ │日│天│急│ │ │痛│痛│ │ │ │点│ │出│ │ │障│ │ │ ├──┬───┤
│ │ │数│ │ │ │ │期│数│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │血│ │ │碍│ │ │ │容器│阳性容│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 数 │ 器数 │
├──┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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