1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 □
如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□
2. 炭疽疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 □
如有 ，最近一次接种时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□
3．有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 □
如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□□
六、接触史及有关因素调查
1．可能感染来源：⑴与病畜接触和/或剥食病死畜 ⑵加工病死畜皮毛等 □
⑶接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃⑷两项以上
2．可能感染方式：⑴接触 ⑵食入⑶吸入⑷其他 □
3．消毒和处理情况：⑴随时消毒 ⑵ 终末消毒 □
4．死尸处理： ⑴消毒 ⑵焚烧 ⑶深埋 ⑷ 两项以上 □
5．在本疫点病例发病时间顺序： 第 例 □
小结：
注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
附表2
炭疽监测--病例标本采集及检测结果一览表
┌─┬──┬────┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┐
│编│姓名│地址及联│发病│采样│标本│采样前│检测│检测│检测│备注│
│号│ │ 系方式 │时间│时间│类型│是否使│项目│方法│结果│ │
│ │ │ │ │ │ │用抗生│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 素 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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填表时间：______年___月___日 单位（盖章）：______________；
填表人：_________________
附表3
炭疽监测--环境中标本采集及检测结果一览表
┌─┬───┬──┬──┬────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│编│标本的│标本│采集│采集地点│采集│检测│检测│检测│备注│
│号│ 来源 │类型│数量│ │时间│项目│方法│结果│ │
├─┼───┼──┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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