附录Ⅲ 地籍调查表 编号：
__________区(县)__________街道_________号
年 月 日
初始、变更
┌──────┬──────────┬────────────────────────┐
│ 土地使用者 │ 名称 │ │
│ ├──────────┼────────────────────────┤
│ │ 性质 │ │
├──────┴──────────┼────────────────────────┤
│ 上级主管部门 │ │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ 土地坐落 │ │
├─────────────────┴────┬───────────────────┤
│ 法人代表或户主 │ 代理人 │
├──────┬──────────┬────┼───────┬──────┬────┤
│ 姓名 │ 身份证号码 │电话号码│ 姓名 │ 身份证号码 │电话号码│
├──────┼──────────┼────┼───────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┴──────────┼────┴───────┴──────┴────┤
│ 土地权属性质 │ │
├─────────────────┴────┬───────────────────┤
│ 预编地籍号 │ 地籍号 │
├──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├─────────────────┬────┴───────────────────┤
│ 所在图幅号 │ │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ 宗地四至 │ │
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│ 批准用途 │ 实际用途 │ 使用期限 │
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│ │ │ │
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│ 共有使用权情况 │ │
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│ 说明 │ │
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│ 界址标示 │
├─┬───────────┬─────┬───────────┬───────┬──┤
│界│ 界标种类 │ 界址间距 │ 界址线类别 │ 界址线位置 │备 │
│址├─┬─┬─┬─┬─┬─┤ (m) ├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬───┤注 │
│点│钢│水│石│喷│ │ │ │围│墙│ │ │ │ │内│中│外 │ │
│号│钉│泥│灰│涂│ │ │ │墙│壁│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │桩│桩│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 界址线 │ 邻宗地 │ 本宗地 │日│
├───┬─────┼─────┬─────┬───────┼───────┬──┤ │
│起点号│终点号 │ 地籍号 │指界人姓名│ 签章 │指界人姓名 │签章│期│
├───┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────┴───┬─┴─────┴───────┴───────┴──┴─┤
│ 界址调查员姓名 │ │
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│权属调查记事及调查员意见： │
│ │
│ │
│ 调查员签名 日期 │
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│地籍勘丈记事： │
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│ 勘丈员签名 日期 │
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│地籍调查结果审核意见： │
│ │
│ │
│ 审核人签章 审核日期 │
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