申请日期：年 月 日
申请单位（公章） 单位地址： 联系电话：
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│ 领用日期 │申请审验│核销 │起号│止号│ 资金收缴情况 │该种票据│该种票据│该种票据│
├─┬─┬─┤核销票据│数量 │ │ ├──────┬─────────┬────┬────┤领用累计│已核销数│未核销数│
│年│月│日│ 名称 │（本）│ │ │期初余额 │本次核销金额（元）│已交金额│累计欠交│ （本）│ （本）│ （本）│
│ │ │ │ │ │ │ │ （元） │ │ （元）│ （元） │ │ │ │
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│ │单位意见 │审核意见 │
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│ 经办人： │ 申请单位负责人（签章）： │ 票据管理单位（公章）： │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │ 核销日期： 年 月 日 │
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