单位（公章） 报表时间：年 月 日
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│ 年│票据│领用│ 号码 │领用人│ 使用本数 │结存│ 资金收支入库情况 │
├─┬─┤名称│本数├─┬──┤ │（含零星）│本数├────┬─────┬────┬────┬────┤
│月│日│ │ │起│止号│ │ │ │期初余额│本年罚没 │已交金额│累计欠交│欠交款 │
│ │ │ │ │号│ │ │ │ │ （元）│收入（元）│ （元）│ （元）│票据号码│
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单位负责人（签章） 财务负责人（签章） 票据管理员（签章）
附件三： 当场处罚罚款票据核销清单(表三)
