核保： 制单： 经办：
中国保险监督管理委员会监制 限在×××销售
[各公司标识、名称]
(C类) 摩托车／拖拉机定额保险单(副本) No．
被保险人： 保险单号：
鉴于投保人已向本保险人提出投保申请，并同意按约定交纳保险费，本保险人依照承保险别及其对应条款和特别约定，承担经济赔偿责任。
本保险单只适用非营业排气量50CC及以下的摩托车或发动机功率大于14．7千瓦的拖拉机。
货币单位：人民币元
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│摩托车□ │ 号牌号码│ │厂牌型号 │ │
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│拖拉机□ │ 发动机号│ │车架号码 │ │
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│ 第三者责任险 │ 车上责任险 │第
├──────────────────┼────────────────────┤一
│赔偿限额：2万元／车 │赔偿限额：5000元／车 │联
│保险费：50元 保□／不保□ │保险费：30元 保□／不保□ │
├──────────────────┼────────────────────┤业
│赔偿限额：5万元／车 │赔偿限额10000元／车 │务
│保险费：100元 保□／不保□ │保险费：60元 保□／不保□ │留
├──────────────────┼────────────────────┤存
│赔偿限额：10万元／车 │赔偿限额：20000元／车 │联
│保险费：200元 保□／不保□ │保险费：120元 保□／不保□ │
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│无赔款优待金额(小写)： (大写)： │
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│保险费合计(小写)： (大写)： │
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│保险期限：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │
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│此栏由被保险人(投保人)填写： │明示告知：1．本保险为不定值保险。 │
│ 本被保险人(投保人)兹声明，同意按│ 2．本保险单涂改无效。 │
│本保险单所列内容和机动车辆保险条款及├────────────────────┤
│特别约定向贵公司投保机动车辆保险，并│特别约定：1．第三者责任险及车上责任险只 │
│对保险人责任免除和投保人、被保险人义│ 能各选择一种赔偿限额投保。 │
│务均明白无误。愿以此保险单作为订立保│ 2．车上责任险为车辆额定座位内 │
│险合同的凭据。 │ 的总赔偿限额。 │
│ ├────────────────────┤
│ │保险人： │
│地址： │地址： │
│邮政编码： │邮政编码： │
│联系电话： │联系电话： │
│被保险人(投保人)签章： │保险人签章： │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│备注： │
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