3、中介机构及其主要负责人情况

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┃中介机构名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　（中、英文）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 通讯地址　　 │邮编：　│　│　　　　│省/区　　市　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　　　　　│电话：　│　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│传真：　│　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│电子信箱：│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　中介机构法定代表人　　　　　　　　│　　此处　┃
┠────┬────┬─────┬──────────┬───┤　　粘贴　┃
┃姓　　名│出生日期│　　性别　│　　　　学历　　　　│　职务│　　本人　┃
┠────┼────┼─────┼──────────┼───┤ 一寸近照 ┃
┃　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　┃
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┃身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
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┃家庭住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃户口所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　简　　　历　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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