单位负责人（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期 年 月 日
注：票据起止号码为连续时可多本填写在一栏内，不连续时应分段填写。不同的罚没收入要分别填写，列出细项。此表可复印，使用B4纸。
附件六： 2001年度中央单位罚没票据检查表
填报单位：（盖章） 主管部门：（盖章） 单位：千元
┌────┬──────────────┬────┬───┬────┬──┐
│单位地址│ │邮政编码│ │购领证号│ │
├────┼──────────────┼────┴───┼────┴──┤
│开户银行│ │ 银行账号 │ │
├────┴─┬───────┬────┴────┬───┴───────┤
│ │ 购领数量 │ 使用数量 │ 结余数量 │
│罚款票据名称├────┬──┼────┬────┼────────┬──┤
│ │起止号码│本数│起止号码│ 本数 │ 起止号码 │本数│
├──────┼────┼──┼────┼────┼────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├────┤ ├────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼──┼────┼────┼────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├────┤ ├────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼──┼────┼────┼────────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├────┤ ├────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┼──┼────┼────┼────────┼──┤
│合计 │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────┴──┼────┼────┴──┬─────┴──┤
│罚款项目名称│ 罚款项目 │罚款资 │ 缴中央 │ 缴地方 │
│ │ 文件依据 │金数 │ 国库数 │ 国库数 │
│ │ │ ├───┬───┼───┬────┤
│ │ │ │应缴数│已缴数│应缴数│已缴数 │
├──────┼───────┼────┼───┼───┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼────┼───┼───┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼────┼───┼───┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼────┼───┼───┼───┼────┤
│合计 │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────┴────┴───┴───┴───┴────┘
