此页由发证机关填写：

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│1 卫生机构分类代码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　□□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□□　　　　　　　　　　　　　│
│2 办证日期：　□□□□年□□月□□日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　作废日期：　□□□□年□□月□□日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│3 经办人(签字):　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│4 录入人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　申领单位代码变更记录

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┃ 序号 │变更内容│旧代码│新代码│经办人(签字)│变更日期┃
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┃　1　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　2　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　3　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　4　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　5　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　6　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　7　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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┃　8　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　┃
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　代码证废止登记

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 │ 1　注销、撤销原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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 │ 2　批　准　机　关：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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 │ 3　交证人（签字）：　　　　　　　 年　　　月　　　日　 │
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 │ 4　经办人（签字）：　　　　　　　 年　　　月　　　日　 │
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