编号
┌──────┬─────┬────┬───┬────┬────┬──────┬──┐
│ 被处理单位 │ │法定代表│ │联系电话│ │处理文书编号│ │
├──────┼─────┴────┼───┴────┼────┴──────┴──┤
│ 药品名称 │ │ 生产或配制单位 │ │
├──────┼───┬────┬─┴──┬──┬──┴┬─────────┬───┤
│药品批准文号│ │生产批号│ │规格│ │生产、配制或经营量│ │
├──────┼───┼────┴────┼──┴──┬┴──┬───┬──┴┬──┤
│ 检验单位 │ │ 检验不合格项目 │ │ 假药 │ │ 劣药 │ │
├─┬────┴───┴─────────┴─────┴───┴───┴───┴──┤
│ │ 处 罚 种 类 及 情 况 │
│ ├──┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬──┬────────┤
│ │ │ │没收药│销毁药│ │停产或│ │吊销│ 罚款上缴部门 │
│ │处以│没收违│品、包│品、原│处以罚│停业整│撤销药品│许可├──┬──┬──┤
│结│警告│法所得│材、生│辅料、│ 款额 │顿 │批准文号│证 │国家│省级│地方│
│ │ │ │产设备│包材量│ │ │ │ │财政│财政│财政│
│案│──┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ (元)│ │ │ │ │ │ │
│情├──┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴──┴──┴──┴──┤
│ │结案报告（简述）： │
│况│ │
│ │ │
│ │ │
│ │填写人签字： 负责人签字： 日期： 药品监督管理部门： （盖章） │
│ │ │
└─┴───────────────────────────────────────┘
填表说明：１、“编号”由“年（四位数）＋省、自治区、直辖市简称＋报表简称＋报表顺序号”组成。
２、“被处理单位”系指药品抽查检验不合格后处罚涉及的单位。同案处理多个单位时各被处罚单位应分别填写。
３、“假药”或“劣药”栏请打√号标明。
４、“药品生产、配制或经营量”系指被处理的药品生产企业生产的不合格药品、医疗机构配制的不合格制剂或药品经营企业和使用单位购进的不合格药品的数量。
５、“处理种类及情况”栏中无需填写数量的，请√号标明。
药品抽样指导原则
为规范药品抽样行为，保证抽样的代表性，加强抽样的针对性，根据《药品监督抽查检验工作管理办法》，特定本指导原则。
１．适用范围
本原则适用于药品监督管理部门及其设置的药品检验机构对从事药品生产、经营、使用的单位或者个人的药品进行监督检查和抽查检验时的抽样。《中华人民共和国药典》和有关药品管理法规另有规定的，按相应规定抽样。所抽取的样品供检验和必要时作为查处假劣药品的物证之用。
２．术语
２．１ 批
在规定限度内具有同一性质和质量，并在同一连续生产周期中生产出来的一定数量的药品。
２．２ 批号
用于识别“批”的一组数字或者字母加数字。用以追溯和审查该批药品的生产历史。
２．３ 抽样批
施行抽样的一批药品。
２．４ 抽样单元
施行抽样的包装件。
２．５ 包装件
库存的或者货架上的可直接被清点、搬运及堆放的药品包装单位。
２．６ 最小包装
药品大包装套小包装时的最小包装单位。对口服、喷雾、外用制剂和５０ｍｌ以上（含５０ｍｌ）注射液而言，系指直接与药品接触的包装单位，如一盒，一支或者一瓶等；对其他灭菌制剂而言，系指盛装２０ｍｌ以下（含２０ｍｌ）安瓿或者小瓶固体注射剂的包装单位，如一盒。
２．７ 均质性药品
不同部分的性质和质量相同的一批药品。
抽样过程中的均质性检查，是指检查同一批药品的不同部分的外观性状是否均匀一致。
２．８ 非均质性药品
不同部分的性质和质量有所不同的一批药品。
２．８．１ 正常非均质性药品
正常理化属性为非均质性的一批药品。如混悬液和低温下析出部分结晶而温度升高后能恢复液态的液体药品。
２．８．２ 异常非均质性药品
因生产工艺掌握不当、生产或者贮运过程中发生混淆等因素造成非均质性的一批药品。
２．９ 单元样品
从一个抽样单元中抽取的样品。
２．１０ 最终样品
由从不同抽样单元抽取的单元样品汇集制成的样品，供检验、复核、留样和必要时作为查处假劣药品的物证之用。
３．抽样人员要求
３．１ 抽样人员必须由专业技术人员担任，熟悉药品性质，接受过抽样知识和技能的培训，并在一定时间内保持稳定。
３．２ 抽样人员应当具备良好的职业道德和素质，执行抽样任务时不受他人意愿的影响。
