注：１、请打√号标明本次统计结果为本所数据或者本辖区数据：本所□ 本辖区□
２、请按《药品监督抽查检验工作管理办法》规定的时间上报。
填表人： 单位负责人： 填表日期： 年 月 日
附件五： 抽查检验不合格药品情况一览表
统计时段： 年 月 日～月 日 填表单位： （盖章）
┌────┬────┬──┬──┬─────┬─────┬──┬───┬──┐
│药品名称│生产单位│批号│规格│不合格项目│被抽样单位│检验│报告书│备注│
│ │ │ │ │ │ │依据│编号 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──┴──┴─────┴─────┴──┴───┴──┘
注：１、请打√号标明本次统计结果为本所数据或者本辖区数据：
本所 □ 本辖区 □
２、请按《药品监督抽查检验工作管理办法》规定的时间上报软盘。
填表人 单位负责人 填表日期 年 月
附件六： 复验申请表
编号：（ ） 号
┌─────────────┬────────────────────┐
│提请受理复验的药品检验机构│ │
├───────┬─────┴────────────────────┤
│ 复验药品名称 │ │
├───────┼───────────┬──────┬───────┤
│ 批 号 │ │ 规 格 │ │
├───────┼───────────┴──────┴───────┤
│生产或配制单位│ │
├───────┼──────────────────────────┤
│ 复验样品数量 │ │
├───────┴────────────┬─────────────┤
│复验样品是否为原药品检验机构检验后的留样│ │
├────────┬───────────┴─────────────┤
│ 库存数量 │ │
├────────┼─────────────────────────┤
│原药品检验机构 │ │
├────────┼─────────────────────────┤
│原检验报告书编号│ │
├────────┴──┬──────────────────────┤
│原检险不合格项目及数据│ │
├──────┬────┴──────────────────────┤
│申请复验项目│ │
│ 及理由 │ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ │ │
│申请复验单位│ │
│ │ （单位） │
├──────┴────┬──────────────────────┤
│申请复验单位地址和邮编│ │
├───────────┼──────────────────────┤
│申请复验单位联系电话 │ │
├───────────┼──────────────────────┤
│申请复验单位经手人 │ │
├───────────┼──────────────────────┤
│申请复验日期 │ │
├───────────┼──────────────────────┤
│受理复验经手人 │ │
├───────────┼──────────────────────┤
│受理复验日期 │ │
├───────────┴──────────────────────┤
│备注： │
└──────────────────────────────────┘
附件七： 国家药品质量公告中抽查检验不合格
药品行政处理情况报表
