１、报送本申请书一式２份。内容准确完整，字迹清晰，不得涂改。
２、报送《药品ＧＭＰ认证管理办法》规定的申报资料１份。申报资料应有目录，用Ａ４幅面纸打印（左边距不小于３ｃｍ，页码标在右下角。请勿使用塑料插袋文件夹装订资料）。
３、经济性质：按《药品生产许可证》上的经济性质填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
４、认证范围：填写原料药或制剂剂型，其中青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药物及中药在括弧内注明，原料药其它品种在括弧内注明品种名称；生物制品填写品种名称。
５、如本次申请认证范围是《药品ＧＭＰ证书》有效期满复查认证，在□后边打√。
６、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业和新增生产范围的新建车间）、迁建、改扩建。
７、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：吨、万瓶、万支、万片、万粒、万袋等。
８、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
９、受理编号和受理日期由受理单位填写。
１０、“药品ＧＭＰ认证申请书”随省、自治区、直辖市药品监督管理局“药品ＧＭＰ认证初审意见表”一同上报。
┌────┬───┬────────────────────────────┐
│ │ 中文 │ │
│ ├───┼────────────────────────────┤
│企业名称│ │ │
│ │ 英文 │ │
│ │ │ │
├────┼───┼────────────────────────────┤
│ │ 中文 │ │
│ ├───┼───────────────────────┬────┤
│注册地址│ │ │邮政编码│
│ │ 英文 │ ├────┤
│ │ │ │ │
├────┼───┼───────────────────────┴────┤
│ │ 中文 │ │
│ ├───┼────────────────────────────┤
│生产地址│ │ │邮政编码│
│ │ 英文 │ ├────┤
│ │ │ │ │
├────┴───┴──┬────────────────────┴────┤
│ 药品生产许可证编号 │ │
├───────┬───┴────────┬───────────┬────┤
│ 经济性质 │ │三资企业外方国 │ │
├───────┼──────┬─────┼────┬──────┴┬───┤
│ 建厂时间 │ │ 职工人数 │ │ 技术人员比例 │ │
├───────┼──────┼─────┼────┼─────┬─┴───┤
│ 注定代表人 │ │ 职 务 │ │ 职 称 │ │
├───────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 企业负责人 │ │ 职 务 │ │ 职 称 │ │
├───────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 质量负责人 │ │ 职 务 │ │ 职 称 │ │
├───────┼──────┼─────┼────┴─────┴─────┤
│ 联 系 人 │ │ 电 话 │ │
├───────┼──────┼─────┼────────────────┤
│ 传 真 │ │ e-mail │ │
├───────┴────┬─┴─────┼──────────┬─────┤
│固定资产原值（万元） │ │固定资产净值（万元）│ │
├────────────┼───────┼──────────┼─────┤
│厂区占地面积（平方米） │ │建筑面积（平方米） │ │
├────────────┼───────┼──────────┼─────┤
│上年工业总产值（万元） │ │销售收入（万元） │ │
├──────┬─────┴┬──────┼───┬──────┴┬────┤
│利润（万元）│ │税金（万元）│ │创汇（万美元）│ │
├──────┴───┬─┬┴──────┴─┬─┼───────┴─┬──┤
│原料药生产品种（个）│ │制剂生产品种（个）│ │常年生产品种（个）│ │
├──┬────┬──┴─┴─────────┴─┴─────────┴──┤
│ │ │ │
│ │ 中文 │ │
│申请│ │ │
│认证├────┼─────────────────────────────┤
│范围│ │ │
│ │ 英文 │ │
│ │ │ │
├──┴────┴┬────────────────────────────┤
│ 生产剂型和品种 │列附表（包括药品名称、剂型、规格、批准文号或申报情况） │
├────────┴───────────┬────────────────┤
│本次申请认证是企业第 次认证 │是药品GMP证书有效期满复查认证 │
└────────────────────┴────────────────┘
┌────┬────┬─────────┬────┬────────────┐
│ │建设性质│ │建成时问│ │
│ 本次 ├─┬──┴─────┬───┼─┬──┴─────┬──────┤
│ 申请 │ │固定资产投资总额│ │ │建筑工程 │ │
│ GMP │ ├────────┼───┤ ├────────┼──────┤
│ 认证 │ │其中：银行贷款 │ │ │安装工程 │ │
│ 范围 │资├────────┼───┤投├────────┼──────┤
│ 固定 │金│ 利用外资 │ │资│设备、工器具购置│ │
│ 资产 │来├────────┼───┤构├────────┼──────┤
│ 投资 │源│ 自筹资金 │ │成│其中：工艺设备 │ │
│ 情况 │ ├────────┼───┤ ├────────┼──────┤
│（万元〕│ │ 其他资金 │ │ │其他费用 │ │
│ ├─┴────────┼───┴─┴────────┴──────┤
│ │ 建筑面积（平方米） │ │
├────┴──────────┴┬───────┬───┬────────┤
│全部制剂剂型、生物制品生产车间、│ 本次GMP认证 │ 计算 │ 已取得药品 │
│ 原料药车问、中药提取车间 │范围年生产能力│ 单位 │ GMP 证书编号 │
├────────────────┼───────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │
├────┬───────────┴───────┴───┴────────┤
│ │ │
│ 备注 │ │
│ │ │
└────┴────────────────────────────────┘
