说明：
１、本批件仅限一次使用，自签发之日起一个月内有效；
２、表中“类别”系指放射性同位素（简称同位素）、密封型放射源（简称密封源）或含密封型放射源仪器（简称仪器）；
３、本批件一式四联：审批部门、公安部门各持一联，购货单位持两联。
放射性物质剂量检查证明书
编号
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｜发货｜ ｜发 货｜ ｜电话｜ ｜
｜单位｜ ｜ 人 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜货物｜ ｜ 件数 ｜ ｜物 理｜固体□ 液体□粉末□｜
｜名称｜ ｜ ｜ ｜状 态｜其它□（符合者□中填Ｘ）｜
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｜货包｜核素｜活度｜ 货包表面污染 ｜货 包｜货包表面 ｜运 输｜货包｜
｜号码｜符号｜（Ｂ｜ ２ ｜等 级｜γ辐射水平｜指 数｜类型｜
｜ ｜ ｜ｑ）｜（Ｂｑ／ｃｍ ）｜ ｜（ｍＳｖ／｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜ ｜／ｈ） ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜α ｜β ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－－｜－－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 检｜ ｜
｜ 测｜ ｜
｜ 部｜ ｜
｜ 门｜ 检查单位（签章） ｜
｜ 意｜ 检查人员＿＿＿＿ ｜
｜ 见｜ 年 月 日 ｜
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｜ 核｜ ｜
｜ 查｜ ｜
｜ 部｜ ｜
｜ 门｜ 核查单位（签章） ｜
｜ 意｜ 核查人员＿＿＿＿ ｜
｜ 见｜ 年 月 日 ｜
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