提取房屋修购基金＿＿＿＿＿元
提取设备修购基金＿＿＿＿＿元
提取其他资产修购基金＿＿＿＿＿元
小型设备购置费＿＿＿＿＿元
１２、修缮费＿＿＿＿＿元
房屋修缮费＿＿＿＿＿元
设备维修费＿＿＿＿＿元
零星工程＿＿＿＿＿元
１３、租赁费＿＿＿＿＿元
１４、其他费用＿＿＿＿＿元
（二）、药品支出＿＿＿＿＿元
其中：药品购入成本＿＿＿＿＿元
（三）、财政专项支出＿＿＿＿＿元
（四）、其他支出＿＿＿＿＿元
三、收入
收入合计＿＿＿＿＿元
（一）、医疗收入＿＿＿＿＿元
１、门诊收入＿＿＿＿＿元
挂号收入＿＿＿＿＿元
诊察收入＿＿＿＿＿元
检查收入＿＿＿＿＿元
治疗收入＿＿＿＿＿元
手术收入＿＿＿＿＿元
化验收入＿＿＿＿＿元
其他收入＿＿＿＿＿元
２、住院收入＿＿＿＿＿元
床位收入＿＿＿＿＿元
诊察收入＿＿＿＿＿元
检查收入＿＿＿＿＿元
治疗收入＿＿＿＿＿元
手术收入＿＿＿＿＿元
化验收入＿＿＿＿＿元
护理收入＿＿＿＿＿元
其他收入＿＿＿＿＿元
（二）、药品收入＿＿＿＿＿元
门诊药品收入＿＿＿＿＿元
住院药品收入＿＿＿＿＿元
（三）、专项收入＿＿＿＿＿元
（四）、其他收入＿＿＿＿＿元
医院成本测算调查表２－１（医疗辅助科室调查）
医院名称＿＿＿＿＿＿ 填表人＿＿＿＿＿＿＿＿ 审核人＿＿＿＿＿＿＿＿
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┃科室│科│职│建筑│设备│其他固│材料│低值│水费│电费│煤费│租赁┃
┃名称│室│工│面积│总值│定资产│费（│易耗│（元│（元│（元│费（┃
┃ │类│人│(平 │（元│总值（│元）│（元│） │） │） │元）┃
┃ │别│数│方米│） │元） │ │） │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │) │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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