注：本表格中未决赔款和责任准备金项目仅在每业务年度第四季度业务报表中使用。
制表： 复核： 批准：
日期：
盖章：
附录二： 长期健康险新业务及变更保单报表格式
ＸＸＸ保险公司长期健康险法定分保季度报表
业务年度： 帐单期： 币种：
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│ 险种 │ │ │ 合计 │
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│ 保单号 │ │ │ │
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│ 被保险人姓名 │ │ │ │
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│ 被保险人年龄 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 被保险人性别 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保险期限 │ │ │ │
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│ 保险责任 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 缴费方式 │ │ │ │
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│ 保额 │ │ │ │
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│ 分保额 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保费 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 分保费 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 分保手续费 │ │ │ │
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│ 赔款编号 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 出险日期 │ │ │ │
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│ 出险原因 │ │ │ │
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│ 总赔款 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 应摊赔款 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 未决赔款 │ │ │ │
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