注：１．由国家药品监督管理局安全监管司填写三份，存档一份。出口单位交供应出口单位一份，留存一份。
２．购用时必须使用原件，复印件、传真件无效。
３．购用证明有效期为三个月。
４．特殊药品原料药供应出口单位收存此证明，留存三年备案。
………………………………第一联 交供应出口单位留存…………………………
特殊药品出口购用证明
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│ 药品名称 │ │
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│ 供应单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 购用单位 │ │
│ 名 称 │ │
├───────┼──────────┬─────┬─────────┤
│ 国内合同 │ │ 合 同 │ │
│ 签订日期 │ │ 编 号 │ │
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│ 签发出口 │ │ 序 号 │ │
│ 准许证日期 │ │ │ │
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│ 出口购用数量 │ │
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│ 经 办 人 │ │ 国家药品监督管理局 │
│ 签 字 │ │ 安 全 监 管 司 │
├───────┼──────────┤ （印章） │
│ 负 责 人 │ │ │
│ 签 字 │ │ 年 月 日 │
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│ 有 效 期 │自 至 │
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注：１．由国家药品监督管理局安全监管司填写三份，存档一份。出口单位交供应出口单位一份，留存一份。
２．购用时必须使用原件，复印件、传真件无效。
