附件２： 特殊药品购用证明
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│ 药品名称 │ │
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│ 供应单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 购用单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 制剂名称或 │ │ 批准文号 │ │
│ 其它产品名称 │ │ （主管部门意见 │ │
│ │ │ 或批准文件） │ │
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│ 含 量 │ │ 生产数量 │ │
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│ 批准购用数量 │ 万 仟 佰 拾 公斤（ 公斤）│
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│ │购买日期│ 本次购买数量 │ 累计购买数量 │供方经办人│
│ │ │ │ │ 签 字 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
│购买数量（若分├────┼───────┼───────┼─────┤
│次购买，请按要│ │ │ │ │
│求认真填写分次├────┼───────┼───────┼─────┤
│购买的情况） │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ 经办人 │ │ 省、自治区、直辖市 │
│ 签 字 │ │ 药品监督管理局 │
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│ 负责人 │ │ （印章） │
│ 签 字 │ │ │
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│ 有效期 │自 年 月 日至 年 月 日 │
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