经 销 人： 经销地点：
经销时间： 取样地点：
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｜牌 号｜规 格｜暂扣数 ｜取样数 ｜送检数 ｜
｜ ｜ ｜量（件）｜量（条）｜量（条） ｜
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｜注：此单一式三份，一份交给经销人，一份交给检测机构，｜
｜ 另一份取样单位留存。 ｜
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取样人： 取样单位（章） 年 月 日
附件二： 卷烟鉴别检测单位及承担鉴别任务的区域表
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｜ 检测单位名称 ｜ 承担检测任务的区域 ｜
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｜中国烟草标准化质量监督检测中 ｜河南、河北、山东、山西、湖北、 ｜
｜ 心（郑州） ｜北京 ｜
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｜西北烟草质量监督检测站（兰州）｜甘肃、新疆、陕西、宁夏、青海 ｜
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｜广东省烟草质量监督检测站（广 ｜广东、广西、海南、江西、福建、 ｜
｜ 州） ｜湖南 ｜
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｜吉林省烟草质量监督检测站（长 ｜黑龙江、内蒙古、辽宁、吉林、天 ｜
｜ 春） ｜津 ｜
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｜浙江省烟草质量监督检测站（杭 ｜江苏、上海、安徽、浙江 ｜
｜ 州） ｜ ｜
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｜云南省烟草质量监督检测站（昆 ｜云南、四川、贵州 ｜
｜ 明） ｜ ｜
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