附２：　　　　　　　　 男性婚前健康检查表

编　　号：　　　　　　　　日　　期：　　　　　　　年　月　日　－－－－－
姓　　名：　　　　　　　　年　　龄：　　　　　　　民族：　　　｜　照　｜
职　　业：　　　　　　　　文化程度：　　　　　　　　　　　　　｜　片　｜
住　　址：　　　　　　　　单　　位：　　　　　　　　　　　　　－－－－－
配偶姓名：　　　　　　　　年龄：　　　　　　有否血缘关系：　表　堂　其它
过去病史：心脏病　　肺结核　　肝脏病　　泌尿生殖系疾病　　糖尿病　高血压
　　　　　精神病　　先天疾患　　腮腺炎　　性病　　麻风病
　　　　　手术史　　　　　　　　　　　　　　　　　其它
现在病史：
以往婚育史：无　　有
与遗传有关的家族史：盲　　聋　　哑　　精神病　　先天性心脏病　　血友病
　　　　　　　　　　智力低下　　其它
父母近亲婚配：无　　有
　　　　　　　　　　　　　　　　　　体　　格　　检　　查
身　高　　　　　厘米　　　　　血压　　　　／　　　　　毫米汞柱
营养发育：好　　中　　差　　　精神状态　　　　　　特殊面容　　　　体态
五　官：盲　　聋　　哑　　其它
颈　部：甲状腺　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　其它
胸　部：胸廓畸形　　　　　　　　　　　乳腺　　　　　　　　　　　　　心肺
腹　部：肝脾　　　　腹水　　　　　　　腹块　　　　　　　　　　　其它
淋巴结：
皮　肤：皮疹　　　　　　　　　　　　　闭汗　　　　　　　　　　　感觉异常
毛　发：分布异常　　　　　　　　　　　　　　脱落部位
四　肢：肌萎缩　　　　　麻痹　　　　痉挛　　　　　　　　　　　　　　活动
脊　柱：
其　它：
生殖器检查：阴茎　　阴囊　　包皮　　睾丸　　附睾　　精索　　输精管
　　　　　　其它

　　　　　　　　　　　　　　实验室及特殊检查

１．胸透　　　　　　　　　　　　　血常规　　　　　　　　　　　尿常规
２．肝功能　　　　　　　　　　　　　　　ＨＡＡ
３．其它：
　　　　　　　心电图　　　　　　　　　　　超声波　　　　　　　康华氏反应
　　　　　　　淋菌涂片　　　　　　　　　　染色体核型检查　　　　　　精液
检查结果意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　指导意见：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检　查　者：

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