八、各省、地（市）、县的药物依赖性个别病例可在有关报刊杂志上讨论以引起注意。但对于药物成瘾者的统计数据未经卫生部批准不得对外报导。
附： 麻醉药品、精神药物成瘾者监测登记表
（此表为各级医疗单位用，一旦发现有药物成瘾者应即填写此表一份）书写体填写（用圆珠笔或钢笔） 机密
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注意：回答选择题时，请划“√”于方括号内
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１．发现日期 ｜２．姓名｜本栏内不要填写：
－－－－－ －－－－－ －－－－－｜（非华人｜－－－－－－－－－ －－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜员请用英｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜｜｜
－－－－－ －－－－－ －－－－－｜文填写）｜－－－－－－－－－ －－－－－－
｜ ｜－－－－－－－－－ －－－－－－
年 月 日 ｜…………｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜｜｜
｜ ｜－－－－－－－－－ －－－－－－
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｜ －－－－ －－－－
３．性别〔１〕男〔２〕女｜４．民族：＿＿空格内不要填写：｜ ｜ ｜ ｜
｜ －－－－ －－－－
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５．出生日期： ｜ ６．婚姻状况：
－－－－－ －－－－－ －－－－－ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 〔１〕未婚〔２〕已婚
－－－－－ －－－－－ －－－－－ ＿＿＿＿｜ 〔３〕丧偶
年 月 日 估计年龄｜ 〔４〕离婚〔５〕不详
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７．职业：
〔１〕中学生 〔２〕大学生 〔３〕农民 〔４〕工人 〔５〕知识分
子 〔６〕国家干部 〔７〕个体商人 〔８〕无业者 〔９〕其它（请注明
）：＿＿＿＿
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８．居住地区： 空格内请不要填写：
＿＿＿＿＿省＿＿＿＿地区＿＿＿＿县＿＿＿＿乡 －－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
或＿＿＿＿市＿＿＿＿区（县）＿＿＿＿街道 －－－－－－－－－－－－－－－
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９．造成成瘾的主要药物（只填一种） ｜ １０．用药次数
写出具体药名： ｜
－－－－－ ｜ －－－－－
＿＿＿＿＿＿＿＿空格内请不要填写：｜ ｜ ｜ ｜ 每周 ｜ ｜ 次
－－－－－ ｜ －－－－－
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１１．用药量： 每天＿＿＿＿毫克 ｜ １２．用药史：
或每天＿＿＿＿克 ｜ 已有＿＿＿＿年，＿＿＿＿个月
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１３．主要用药方式（只√一项）：
〔１〕注射 〔２〕口服 〔３〕鼻吸 〔４〕栓剂 〔５〕吸烫烟 〔６〕以香烟
或烟管吸服 〔７〕以烟枪吸服 〔８〕不详 〔９〕其它（请列出）
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１４．药物来源： ｜１５．如果还经常使用其它｜此栏请不要填写：
〔１〕亲朋 〔２〕药店 ｜ 药物请列出药名： ｜－－－ －－－ －－－
〔３〕偷盗 〔４〕医生处方 ｜（１）＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
〔５〕黑市购买 ｜（２）＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜－－－ －－－ －－－
〔６〕其它（请注明）＿＿＿＿｜（３）＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜－－－ －－－ －－－
｜ ｜｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－ －－－ －－－
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１６．技术判断：〔１〕确已成瘾 〔２〕怀疑成瘾
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１７．报告人 单 位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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报告日期：｜ ｜｜ ｜年｜ ｜｜ ｜月｜ ｜｜ ｜日
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签 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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请勿填写此栏：
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登记号码 收到日期 个案编号
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