申请日期： 申请单位（盖章）：
注：本表除第１０项用中文外，其他各项请用中，英文填写清楚。字迹不清，填写项目不全者恕不受理。
附：
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｜ 中华人民共和国卫生部 ｜
｜北京后海北沿４４号 编号： ｜
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｜ 发证日期： ｜
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｜ 特殊化学品出口准许证 ｜
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｜ ｜出口单位： ｜｜
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｜ ｜进口单位： ｜｜
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｜ ｜出口化学品名称、规格及数量： ｜｜
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｜ ｜出口口岸： ｜进口口岸： ｜｜
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｜ ｜说明： ｜｜
｜ ｜ １．本联为出口单位向海关申报办理出口手续的凭证： ｜｜
｜ ｜ ２．本联由报关单位如实填写背面各项内容，经海关查验放行并 ｜｜
｜ ｜ 盖章后，由报关单位寄：北京中华人民共和国卫生部药政管 ｜｜
｜ ｜ 理局。 ｜｜
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｜ 卫生部药政管理局 ｜
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｜ 有效日期： ｜
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｜ （负责人签字） ｜
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