附表２ 精神药品出口申请表
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｜１．出口单位名称及地址： ｜
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｜２．进口国： ｜ ３．进口准许证号： ｜ ４．合同号： ｜
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｜５．进口单位名称及地址： ｜
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｜６．药品出口方式： ｜
｜ □海运 □空运 □邮寄 ｜
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｜７．出口口岸： ｜ ８．进口口岸： ｜
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｜９．发货日期： ｜ １０．到达目的口岸日期： ｜
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｜１１．详细说明出口药品目的： ｜
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｜１２．药品说明： ｜
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｜ 药品名称 ｜ 规格 ｜ 单位 ｜ 数量 ｜
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｜１３．备注： ｜
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申请日期： 申请单位（盖章）：
注：本表除第１１项用中文外，其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清，
填写项目不全者恕不受理。
附：
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｜ 中华人民共和国卫生部 ｜
｜ 北京后海北沿４４号 编号： ｜
｜ 发证日期： ｜
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｜ 精神药物进口准许证 ｜
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｜ 根据《中华人民共和国药品管理法》第五章第三十条规定，中华人 ｜
｜ 民共和国卫生部现准许以下单位进口以下精神药物。 ｜
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｜ ｜ 进口单位： ｜｜
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｜ ｜ 出口单位： ｜｜
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｜ ｜ 进口药物名称、规格及数量： ｜｜
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｜ ｜ 进口口岸： ｜出口口岸： ｜｜
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｜ ｜ 说 明： ｜｜
｜ ｜ １．本联为进口单位在货物进口时领取货物凭证； ｜｜
｜ ｜ ２．本联由报关单位如实填写背面各项内容，经海关查验放行并 ｜｜
｜ ｜ 盖章后，由报关单位寄：北京中华人民共和国卫生部药政管 ｜｜
｜ ｜ 理局。 ｜｜
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｜ 卫生部药政管理局 ｜
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｜ 有效日期： ｜
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｜ （负责人签字） ｜
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