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国家药品监督管理局关于印发药品招标代理机构资格认定申请审批表样式和颁发药品招标代理机构资格证书有关事项的通知[失效]


  药品招标代理机构资格认定申请审批表编号方法为:“X2000XXXX”其中,首位X为各省、自治区、直辖市的简称;2000为年号;XXXX为由4位数组成的编号,按照0001、0002、0003的顺序编排。年号随每年的变化而变化。例如,今年为2000;明年就变为2001,以次类推。

附件2:    药品招标代理机构资格认定申请审批表


               编号:_____
           申请单位(盖章)______
           申请时间___年__月__日
 
                       国家药品监督管理局印制


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  │机构名称:│        │主管部门│            │
  ├─────┴────┬───┴────┴┬──┬────────┤
  │法人代表姓名及职务:│         │电话│        │
  ├──────────┴┬────────┼──┼────────┤
  │申请负责人姓名及职务:│        │电话│        │
  ├──────────┬┴────────┴──┴────────┤
  │申请机构地址及邮编:│                     │
  ├──────────┴─────────────────────┤
  │药品监督管理局受理签收  签收人:        年  月  日 │
  ├────────┬──────┬─────┬──────────┤
  │申请机构成立时间│ 年 月 日│职工总数:│          │
  ├────────┴─┬────┴─────┴──────────┤
  │药学等专业人员总数:│                     │
  ├──────────┴─────────────────────┤
  │            申请机构提交文件目录           │
  ├────────────────────────────────┤
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  ├────────────────────────────────┤
  │省、自治区、直辖市药品                     │
  │监督管理局受理意见:                 (印章)  │
  │                          年 月 日 │
  ├────────────────────────────────┤
  │省、自治区、直辖市卫生                     │
  │行政部门意见:                    (印章)  │
  │                          年 月 日 │
  └────────────────────────────────┘
  ┌────────────────────────────────┐
  │省、自治区、直辖市药品                     │
  │监督管理局资格认定意见:                    │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                            (印章) │
  │                           年 月 日│
  ├───────┬────────────────────────┤
  │资格证书编号:│                        │
  ├───────┴┬───────────────────────┤
  │核发日期:   │      年    月    日      │
  ├────────┼───────────────────────┤
  │资格证书有效期至│      年    月    日      │
  ├────────┴───────────────────────┤
  │核准代理范围:                         │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
  ├────────────────────────────────┤
  │备注:                             │
  │                                │
  │                                │
  │                                │
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