附件二： 麻醉药品、一类精神药品
编号：
购
用
印
鉴
卡
×××药品监督管理局印制
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│机构名称│ │
├────┼──────────────────────────┤
│地址 │ │
├────┼────────┬──────┬──────────┤
│病床数 │ │日门诊量 │ │
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│电话号码│ │邮政编码 │ │
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│医 │姓名 │负│姓名 │负 │姓名 │
│疗 ├────────┤责├──────┤责 ├──────┤
│机 │印鉴及签字 │医│印鉴及签字 │药 │印鉴及签字 │
│构 │ │生│ │剂 │ │
│负 │ │ │ │人 │ │
│责 │ │ │ │员 │ │
│人 │ │ │ │ │ │
├──┴────────┴─┴──────┴───┴──────┤
│负责药剂人员 年 月毕业于 现职称 │
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│采购员 身份证号码 │
│姓 名 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
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│医 │ │审│ │
│疗 │ │核│ │
│机 │ │单│ │
│构 │ │位│ │
│公 │ │公│ │
│章 │ 年 月 日 │章│ 年 月 日 │
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│审 │ │备│ │
│批 │ │ │ │
│单 │ │ │ │
│位 │ │ │ │
│公 │ │注│ │
│章 │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
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