三、医疗保险管理信息系统结构
医疗保险管理信息系统包括信息结构、功能结构和网络结构。
（一）信息结构。主要内容包括：
１、政策参数信息。
２、基本信息，包括社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保单位、在职员、离休人员、退休人员等基本情况。
３、业务信息，包括参保单位登记和申报、缴费核定、费用征集、个人帐户管理、费用审核、费用支付，以及与审核相关的必要医疗服务信息。
４、基金管理信息，包括基金收入、支出、结余等信息。
在系统中所管理的全部信息中，参保人员的医疗费用信息、必要的医疗服务信息来源于医院管理信息系统。信息结构的设计应体现“以个人信息为核心”和以资金流动为主数据流的设计思想。
（二）功能结构。根据医疗保险管理信息系统的业务内容和使用对象的不同，可划分为宏观决策系统和业务管理系统两个部分。
１、宏观决策系统。包括：对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。
２、业务管理系统。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和医疗费用处理层。征缴事务处理层以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节。内部事务处理层主要包括医疗保险的个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等基本环节。医疗费用处理层以医疗保险费用支付为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换、费用审核和费用结算等基本业务环节。
宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。资源数据库同时还是系统提供社会化查询服务的基础。
（三）网络结构。详见附件《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》。
医疗保险管理信息系统结构示意图（略）
四、技术实施
（一）统一标准。医疗保险管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚未制定国家标准和行业标准的医疗保险业务部分，由劳动和社会保障部制定统一标准。主要包括医疗保险管理信息数据项、信息分类编码标准和有关技术标准。实行标准修改、反馈制度。各地的医疗管理信息系统必须采用部里制定的统一数据项标准和信息分类编码标准。省和地市可根据部里规定的编码规则进行适当扩充。
