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┃　│姓名／名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃海├─────┼─────────┬──────┬─────────┨
┃域│法人代表　│　　　　　　　　　│　 职务　　 │　　　　　　　　　┃
┃使├─────┼─────────┼──────┼─────────┨
┃用│联系人　　│　　　　　　　　　│　联系电话　│　　　　　　　　　┃
┃申├─────┼─────────┼──────┼─────────┨
┃请│通讯地址　│　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　　　　┃
┃者│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　┃
┃　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　┃
┃　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　┃
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┃　│ 项目名称 │　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　┃
┃海├─────┼─────────┴──────┴─────────┨
┃域│ 地理位置 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃使│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃用├─────┼─────────┬──────┬─────────┨
┃项│ 使用面积 │　　　　　　　　　│ 使用期限　 │　　　　　　　　　┃
┃目├─────┼─────────┼──────┼─────────┨
┃　│ 用途　　 │　　　　　　　　　│　投资额　　│　　　　　　　　　┃
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┃１．项目选址理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃２．邻近区域用海情况及其相互影响　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃３．项目的自然条件适宜性评价以及项目对海洋资源与生态的不利影响及防治┃
┃　　措施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃４．项目与海洋功能区划、海域使用规划和海洋开发规划的关系　　　　　　┃
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┃５．审核意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签字／盖章）　　　 ┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　 ┃
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