单位负责人＿＿＿＿统计人＿＿＿＿填报日期
附表四 机损事故情况说明
交业５７表附表
填报单位： （９０）交运字２１７号
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｜ 船 名 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 日 期 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜船舶吨位和马力 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 事故性质 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 事故分类 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜人 员 伤 亡 ｜ ｜ ｜ ｜
｜船舶沉没或全损 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜损失金额（元） ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜责任者姓名、职称｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 事故摘要 ｜ ｜ ｜ ｜
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附表五 船舶机电设备损坏事故报告
船名
船长
轮机长
单位名称：
填报时间： 年 月 日
填写须知
一、本报告由大管轮或轮机长填写，应严肃认真，实事求是，不得隐瞒。
二、如因机损引起海损事故时，还应将海损事故报告附后。
三、各级主管部门意见栏内，应提出对事故性质的分析及对当事人的处理意见。
四、本报告内还应附有事故当事人的书面报告，一并报上级机务部门。
船舶机损事故报告
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｜船名 ｜ ｜原 名 ｜ ｜
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｜船种 ｜ ｜建造年月 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜
｜船舶 ｜总长／柱间长｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－｜船 舶｜ ｜ ｜
｜主尺 ｜ ｜ ｜ ｜载 重 吨｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 型 宽 ｜ ｜吨 位｜ ｜ ｜
｜ 度 ｜－－－－－－｜－－｜（吨）｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜（米）｜ 型 深 ｜ ｜ ｜空船排水吨｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 船 舶 主 机 ｜
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｜ ｜ 型式 ｜功率（千瓦）｜转速（转／分）｜生产厂、地｜出厂年月 ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ 左 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ 右 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ 姓 名 ｜ 职 务 ｜船员适任证书号码 ｜
｜值班轮机人员 ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 损坏部位及情况： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜ 发生事故的时间、地点： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜ 发生事故的详细经过（包括轮机日志、航海（行）日志、车钟记录簿摘抄及有关设｜
｜备的原始记录、测量记录和修船总结摘抄）。 ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜ 事故原因分析： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜ 轮机长意见： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 签字 年 月 日 ｜
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｜ 船长意见： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 签字 年 月 日 ｜
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｜船｜ ｜
｜队｜ ｜
｜⌒｜ ｜
｜公｜ ｜
｜司｜ ｜
｜、｜ ｜
｜船｜ ｜
｜管｜ ｜
｜处｜ ｜
｜＿｜ ｜
｜意｜ ｜
｜见｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 章 ｜
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｜单｜ ｜
｜位｜ ｜
｜意｜ ｜
｜见｜ ｜
｜及｜ ｜
｜处｜ ｜
｜理｜ ｜
｜决｜ ｜
｜定｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 章 ｜
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