注：表内各栏关系 １＝７＋１３＋１９＋２５＋３１＋３７＋４３
２＝８＋１４＋２０＋２６＋３２＋３８＋４４
３＝９＋１５＋２１＋２７＋３３＋３９＋４５
４＝１０＋１６＋２２＋２８＋３４＋４０＋４６
５＝１１＋１７＋２３＋２９＋３５＋４１＋４７
６＝１２＋１８＋２４＋３０＋３６＋４２＋４８
实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章） 填表人（签章）
附件二 职业病现场劳动卫生学调查表
所属企、事业局：______厂矿名称：______地址：______电话：______
引起职业中毒名称：_______；同时接触者共_____人；同时发病者共____人。
发生中毒的时间：___年___月____日____午____时，上班后____小时。
发生中毒的车间（方位）：________，空气中毒浓度：______，产品名称：______本产品生产多长时间：________________。
工艺过程简述（如引起中毒的化学物质，需列出化学反应式）：
中毒发病经过简述（包括毒物侵入途径）：
车间或工段既往发生中毒的情况：
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日期┃ 地 点 ┃ 次 数 ┃ 中毒人数 ┃ 诊 断 ┃处理情况
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中毒原因：
１．没有密闭通风排毒设备；２．密闭通风排毒设备不好；３．设备跑、冒、滴、漏或事故；４．设备检修或抢修不及时；５．没有个人防护设备；６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；８．违犯安全操作制度；９．缺乏安全教育；１０．其他原因。现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：１．痊愈：未、已＿人，停工：无、有＿人＿天，死亡：无、有＿人。
２．到医院就诊：无、有＿人（急诊、门诊、住院），住院＿人，住院
＿天。
３．职业中毒患者名单：
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┃编┃患者┃性┃年┃车间（工段、坑┃工┃主要┃特殊临床┃诊断┃急救及治┃
┃号┃姓名┃别┃龄┃口部门名称） ┃种┃症状┃诊断方法┃ ┃疗概要 ┃
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４．职业病报告：未报、已报。报告：工厂、医院、其他单位。
※表中所列各项内容，必须逐一填写，或用“∨”在相关项目上表明。
填表日期： 年 月 日 填表人： 单位（章）
附件三 职业病报告卡
┃ 存 根 │ 职业中毒和职业病报告卡片
┃ 门诊号____│
┃ │ │ 门诊号______
存 卡片编号 住院号____│ 卡片编号 │ 住院号______
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┃ 姓名______性别_____年龄_____ │姓名______性别______年龄______│ 报告范围及诊断
┃ 工种___专业工龄___总工龄____ │工种____专业工龄____总工龄____│━━━━━━━━━┳━━━━
┃ 发病车间或地点______________ │发病车间或地点________________│ 职业病种类 ┃病 名
┃ 厂矿名_______主管部门_______ │厂矿名_________主管部门_______│━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 厂址_____________电话_______ │厂址___________电话___________│1.急性中毒 ┃
根 发病日期___年___月___日___时 │发病日期___年___月___日___时 │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 诊断日期___年___月___日 │诊断日期___年___月___日 │2.慢性中毒 ┃
┃ 诊断单位____________________ │诊断单位______________________│━━━━━━━━━╋━━━━
┃ │ │3.物理因素职业病 ┃
┃ │ │━━━━━━━━━╋━━━━
┣━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┥4.职业性传染病 ┃
┃ 患者现在情况: │患者现在情况: │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 1.照常工作 2.休息 │1.照常工作 2.休息 │5.职业性眼病 ┃
┃ 3.住院 4.死亡 │3.住院 4.死亡 │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ ━━━━━━━━━━━━━━ │━━━━━━━━━━━━━━━│6.职业性耳鼻喉疾病┃
┃ 病因及处理摘要: │病因及处理摘要: │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ │ │7.职业性皮肤病 ┃
┃ │ │━━━━━━━━━┻━━━━
┃ │ │更正报告病名
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┃ 报告人 日期 年 月 日│ 报告单位 报告人 报告日期
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