单位领导： 填报人： 填报日期： 年 月 日 填报单位：
规格：８开横印注：１．１栏，车站使用时为日期，分局使用时为车站别，路局使用时为分局或主
要站别，铁道部使用时为铁路局或主要站别。
２．铁路局报部时，批、吨（２－９、１４栏）均以“千”为单位，车站报分
局，分局报铁路局时以批、吨为单位上报。保价金额（１０、１１栏）均
以“万元”为单位（以上小数点后保留一位）。保价收入及保险劳务费收
入（１２、１３、１５栏）按实收款额统计。
格式五： 保价货物赔偿登记簿
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┃ │ 记录 │发│到│运│品│事│事│送│责│ │ 赔偿 │ ┃
┃顺├─┬─┬─┤ │ │单│ │故│故│出│任│结├─┬─┬─┬─┬─┬─┤ ┃
┃ │编│编│号│ │ │号│ │种│等│或│者│案│要│要│受│结│核│赔│记┃
┃序│制│制│ │ │ │码│ │类│级│到│及│日│求│求│理│案│赔│款│ ┃
┃ │月│站│ │ │ │ │ │ │ │达│处│期│人│款│月│月│款│通│事┃
┃号│日│ │码│站│站│ │名│ │ │月│理│ │ │额│日│日│额│知│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │日│结│ │ │ │ │ │ │书│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │果│ │ │ │ │ │ │号│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │码│ ┃
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┃1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20┃
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