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│1、进口商： 代码： │3、进口许可证号： │
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│2、收货人： │4、进口许可证有效截止日期： │
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│ │ 年 月 日 │
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│5、贸易方式： │8、出口国（地区）： │
│ │ │
│ │ │
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│6、外汇来源： │9、原产地国（地区）： │
│ │ │
│ │ │
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│7、报关口岸： │10、商品用途： │第
│ │ │一
│ │ │联
├─────────────────┴───────────────┤（
│11、商品名称： 商品编码： │正
├─────┬────┬────┬─────┬──────┬────┤本
│12、规格、│13、单位│14、数量│15、单价（│16、总值（币│17、总值│）
│型号 │ │ │币别） │别） │折美元 │发
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────┤证
│ │ │ │ │ │ │机
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────┤构
│ │ │ │ │ │ │存
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────┤档
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│18、总计：│ │ │ │ │ │
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│19、领证人姓名： │20、签证机关审批（初审）： │
│ │ │
│联系电话： │ │
│ │ │
│申请日期： ├─────────────────┤
│ │终审： │
│下次联系电话： │ │
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