注:如第16至21项不足时,申请企业可复制同样格式填写附后,并加盖公章。
附三: 易制毒化学品出口申请表
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┃1、申报单位: │2、申报单位签章: ┃
┃ │ ┃
┃ 经办: │ ┃
┃ │ ┃
┃ 核批: │申报时间: ┃
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┃3、申请出口企业名称、代码及签章:│4、发货人名称(代码): ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃5、进口企业地址: │6、出口企业联系人、电话: ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃7、贸易方式: │8、合同号: ┃
┃ │ ┃
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┃9、报关口岸: │10、进口国家(地区): ┃
┃ │ ┃
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┃11、商品名称及编码 │12、数量│13、单价( │14、总值( ┃
┃ │(公斤) │美元) │美元) ┃
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┃15、国外进口商名称 │16、地址 │17、电话 ┃
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┃18、国内供货商名称 │19、地址 │20、电话 ┃
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