（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址）
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本院……（申请赔偿的具体要求）。
本院查明：……（叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《
中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
（根据不同情况分别适用以下决定主文）
（一）决定赔偿主文
……（写明赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（二）决定不予赔偿主文
对……（赔偿请求人姓名或名称）以……（申请事项）的申请予以驳回，不予赔偿。
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定应使用送达回证）
样式１１ ××××人民法院赔偿委员会
决定书
（××××）××法委赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）
赔偿义务机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
复议机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或我称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况）。……（赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由）。
赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。
本院赔偿委员会认业，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《
中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
（根据不同情况分别适用以下决定主文）
（一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
