……（分项写明赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关、复议机关的名称、法定代表人、委托代理人）。
三、赔偿请求人的申请事项及理由
……（写明赔偿请求人提出申请事项的依据，所陈述的事实及其申请的理由。对此部分应作出必要的归纳，力求简明扼要）。
四、申请的赔偿案件确认情况、赔偿义务机关决定情况以及复议机关的复议情况（或逾期未作决定、复议决定的情况）
……（简要写明赔偿义务机关违法侵权确认情况、赔偿义务机关对赔偿申请作出的决定情况，或逾期未作决定的情况。复议机关的复议情况，或逾期未作复议决定的情况）。
五、承办人审查认定的事实及依据
……（详细写明赔偿义务机关原违法侵权的事实以及赔偿义务机关依法确认后复议机关确认的违法侵权事实及证据、法律根据；赔偿义务机关、复议机关赔偿或不予赔偿的事实、证据、理由以及法律根据。详细写明经过查证，原赔偿义务机关或者复议机关认定的事实哪些是正确的或全部是正确的，有哪些可靠的证据可以充分证明；哪些是错误的或是全部错误的，有哪些足以否定的理由和根据等）。
六、应当报告的其他情况
……（写明与本案有关的，尤其是与案件的处理有直接关系的情况，有什么问题就写什么问题，没有就不写）。
七、承办人提出的处理意见及理由
……（写明根据认定的事实，遵照有关的法律、法规，对赔偿请求人的申请及其理由能否成立，作出全面的分析评定；对于原赔偿义务机关或者复议机关的决定是否正确，是全部正确或者部分正确，哪些部分有错误或者全部错误，理由和根据有哪些，作出全面的分析评定。并在分析评定的基础上引述法律、法规的有关规定，提出处理意见。对于赔偿义务机关或者复议机关的决定适用法律正确，处理方式得当的，应当予以维持；对于赔偿义务机关或者复议机关的决定适用法律错误，或者处理方式不当的，应当予以撤销或变更；对于经依法确认有赔偿法第十五条、第十六条、第三十一条规定情形之一，赔偿义务机关或者复议机关逾期未作决定的，应当作出赔偿或者不予赔偿的决定；对于赔偿请求人的申请属于赔偿法第十七条规定的国家不承担赔偿责任的情形，应当作出不予赔偿的决定）。
八、赔偿办讨论意见
……（写明赔偿办讨论的时间、拟决定主文的内容及所依据的法律。有两种以上不同意见的，应分别表述，并写明不同意见的理由及法律依据）。
承办人 ×××
××××年××月××日
（赔偿义务机关审理赔偿案件时的审理报告可参照此报告）
样式１０ ×××人民法院
赔偿决定书
（供人民法院作为赔偿义务机关用）
（××××）××法赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
