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| 技 术 考 核 | 成 绩 | 单位或检查员 |
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| 检 | |
| 查 | |
| 员 | |
| 评 | |
| 语 | |
| | 检查员(签字) 年 月 日 |
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| 地 | |
| 区 | |
| 执 | |
| 照 | |
| 考 | |
| 核 | |
| 部 | |
| 门 | |
| 评 | |
| 语 | |
| | 单 位 (盖章) 年 月 日 |
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