注：请认真填写表格，因填报错误造成的后果自负；以上均为含税价；平均＝总计／进货量；“规格”要注明含量及数量如“５ｍｇ×１０’ｓ”；没有发生的杂费项目不填。
附表三
进口分包装药品价格申报
（共 张，第 张）
上报单位：＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿
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│通用品│规│剂│原│进│计量│Ｃ│汇│关税│进口杂费情况（元） │
│（商品│格│型│产│货│单位│Ｉ│率│率％├──┬──┬──┬───┤
│名） │ │ │地│量│ │Ｆ│ │ │药检│报关│其他│ 平均 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 杂费 │
├───┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 一、制造成本 │ 二、期间费用 │ │销售 │ 申请 │ 申请 │申│
├─┬─┬─┬─┬─┬─┼───┬─┬─┬─┤完│利润 │ 出厂 │ 批发 │请│
│原│包│燃│工│制│小│ 销售 │管│财│小│全│ │ 价 │ 价 │零│
│辅│装│料│资│造│计│ 费用 │理│务│计│成│ │ │ │售│
│材│ │动│附│费│ ├─┬─┤费│费│ │本│ │ │ │价│
│料│ │力│加│用│ │额│率│用│用│ │ ├─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │％│ │ │ │ │额│率│无│含│无│含│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │％│税│税│税│税│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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