填表人（签名）： 负责人（签名）： 联系电话： 传真电话：
Ｅｍａｉｌ： 邮政编码： 地址： 申报企业名称（公章）：
附表二
进口药品价格申报表
药品名：１＿＿２＿＿３＿＿４＿＿ ＮＯ＿＿＿（可复印后一个品种一个表）上报单位：＿＿＿＿上报日期：＿＿＿联系人：＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿
＿＿＿＿ ＿＿＿ ＿＿＿ ＿＿＿＿＿
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┌─────────────────────────────────────┐
│药品１主要适应症： │
├─────────────────────────────────────┤
│药品２主要适应症： │
├─────────────────────────────────────┤
│药品３主要适应症： │
├─────────────────────────────────────┤
│药品４主要适应症： │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─────┬─┬─────┤
│商│规│进│Ｃ│汇│关│增│计│平│口岸价│进│ 批发价 │批│ 零售价 │
│品│格│货│Ｉ│率│税│值│量│均│（元）│销│（元） │零│ （元） │
│名│ │量│Ｆ│ │％│税│单│杂├─┬─┤差├─┬─┬─┤差├─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │％│位│费│申│现│％│ │申│现│％│ │申│现│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │请│行│ │ │请│行│ │ │请│行│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│药│药│检│运│报│代│仓│其│ │费│平│进│注│ │剂│ │产│说│ │
│品│检│疫│杂│关│理│储│他│ │用│均│货│册│ │型│ │地│明│ │
│对│费│费│ │ │ │ │费│ │总│ │年│证│ │ │ │ │ │ │
│应│ │ │ │ │ │ │用│ │计│ │ │号│ │ │ │ │ │ │
│化│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│学│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│名│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘＜/font＞
