（一）申请调定价进口药品的注册许可证或进口分包装批准文件；
（二）合同及代理或经销协议书；
（三）报关单、海关进口关税、代征增值税缴款书；
（四）药检报告书和药品说明书；
（五）购货发票和信用证；
（六）港口发生的各种杂费（包括报关费、药检费、卫生检疫费、储运费等）发票；
（七）在我国专利保护或行政保护情况及国外专利保护证明材料；
（八）申请调定价的进口药品在生产国的出厂价、零售价情况及其销往其他国家的到岸价（离岸价）情况。
（九）调定价品种与国内市场同种（类）药品的质量、临床疗效、安全性和价格等方面的比较；
（以上１－９项复印件也可，其中第１项和第３项还须附原件，阅后退回）
附表一：
国产药品价格申报表
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┌─────┬─────┬─────┬────┬───────────┐
│品名（商品│ 剂型 │ 规格 │ 计量 │ 药品类别： │
│名） │ │ │ 单位 │ │
├─────┼─────┼─────┼────┼───────────┤
│ │ │ │ │ 主要适应症： │
├───┬─┼───┬─┼───┬─┼──┬─┼───┬─┬───┬─┤
│年生产│ │上年实│ │上年实│ │是否│ │是否达│ │企业经│ │
│能力 │ │际产量│ │际销量│ │新药│ │到GMP │ │济成分│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │标准 │ │ │ │
├───┴─┼───┴─┼───┴─┼──┴─┼───┴─┴───┴─┤
│ │ 上年实际│ 本年预计 │本年比 │ │
│ 项目 ├──┬──┼──┬──┤上年单 │ │
│ │单位│占无│单位│占无│位金额 │一、主要原料及主要材料│
│ │金额│税厂│金额│税厂│上升％ │ │
│ │(元)│价的│(元)│价的│ │ │
│ │ │比重│ │比重│ │ │
│ │ │％ │ │％ │ │ │
├─────┼──┼──┼──┼──┼────┼─┬─┬─┬──┬──┤
│一、制造成│ │ │ │ │ │名│计│单│上年│本年│
│本 │ │ │ │ │ │称│量│耗│实际│预计│
│ │ │ │ │ │ │ │单│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │位│ │ │ │
├─────┼─┬┴┬─┼─┬┴┬─┼─┬─┬┴─┼─┴─┼──┼──┤
│其中： │ │ │ │ │ │ │ │ │单价│ 单价 │单价│金额│
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┼──┼──┤
│1、原料及 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│主要材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│料 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┼──┼──┤
│3、燃料、 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│动力 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┼──┼──┤
│4、直接工 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│资 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┼──┼──┤
│5、制造费 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼───┼──┼──┤
│6、其它直 │ │ │ │ │ │小│ │ │ │ │ │ │
│接支出 │ │ │ │ │ │计│ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┴──┴───┴──┴──┤
│二、期间费│ │ │ │ │ │ 二、主要包装材料 │
│用 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┬──┬──┬────┬────┤
│1、销售费 │ │ │ │ │ │名 │计量│单 │上年实际│本年预计│
│用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┤ │单位│ ├─┬──┼─┬──┤
│2、财务费 │ │ │ │ │ │称 │ │耗 │单│金额│单│金额│
│用 │ │ │ │ │ │ │ │ │价│ │价│ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│3、管理费 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│三、完全成│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│本 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│四、销售利│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│润 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│五、无税出│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│厂价格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│含税出厂价│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│六、无税批│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│发价格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│含税批发价│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼──┤
│七、零售价│ │ │ │ │ │ 小 │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ 计 │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴─┴──┴─┴──┘＜/font＞
