no*9400488*

1.申请进口单位主管部门(地区)：

______________________________

4.对外签订合同单位：

________________________________

第

三

联

交

外

汇

管

理

部

门

办

理

拨

汇

2.申请进口单位：

______________________________

3.申请进口单位地址：

______________________________

5.证明编号：

________________________________

6.有效期：

年　　月　　日前到货有效

7.进口目的：____________________

9.外汇来源一：__________________

11.外汇来源二：_________________

8.贸易方式：________________________

10.用汇额一：__________________万美元

12.用汇额二：__________________万美元

13.到货口岸(具体关名): ____________________________________

14.产品名称

15.型号规格

单位

16.数量

17.金额

(万美元)

18.原产地

19.商品编号

(h.s.)

总计

备

注

发证机关盖章:

经办人签字:

20.发证日期:　　　　　　年　　　　月　　　　日