G. 其他（请写出）_____________________
7．创办者是： A. 政府 B. 残联 C. 残疾人 D. 残疾人亲属 E. 爱心人士
8．办公场所总面积__________________ m²建筑面积__________________ m²
第二部分 组织运作篇
9．服务对象： A. 残疾人 B. 残疾人和其他相关群体
10．服务的残疾人类别（可选择多项）：
。如服务的残疾人类别更为具体，如脑瘫儿童，脊柱损伤者，孤独症患者，唐氏综合症患者，佩戴助听器或人工耳蜗植入者等，请在所选择的大项后面的横线上注明（可写多个）。
A．肢体残疾人
B．视力残疾人
C．听力残疾人
D．言语残疾人
E．智力残疾人
F．精神残疾人
G．多重残疾人
H．所有类别残疾人
I．其他，请写出
11.管理服务领域是（可选择多项）：
A. 社会保障 B. 就业培训 C. 扶贫 D. 教育 E. 康复 F.文化体育 G. 残疾人事业的环境建设 F. 组织建设 G. 社区残疾人工作 F. 法制建设 G. 残疾预防 H.其他 请写出
12．业务范围是（可选择多项）：
A. 残疾人康复 B. 残疾人教育 C. 残疾人文化体育 D. 无障碍建设促进 E. 残疾人职业培训 F. 残疾人托养（请选择，可选择多项 a.日托 b.全托 c.临时短时间托养） G. 法律援助 H. 生活服务 I. 亲属联谊互助平台 J. 慈善救济 K. 志愿服务肢体
L. 能力建设 M. 调查、研究或咨询 N. 心理咨询 O. 婚介服务
P. 其他（请写出）______
_ _
_ ___
13.上一年度（2011年）为残疾人提供服务的数量（单位：人次）：
A．1-50 B. 51-150 C. 151-300 D. 301-500 E. 501-1000 F. 1001-2000 G. 2001以上，如有具体统计数字请写出
14.对下列资源方面的需求状况（请在相应的数字上画圈）
| 完全不需要
| 不太需要
| 有些需要
| 比较需要
| 非常需要
|
A. 资 金
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
B. 管理型工作人员
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
C．技术型工作人员
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
D. 志 愿 者
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
E. 技术支持/人员培训
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
F. 信 息
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
G. 与政府的合作关系
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
H．与企业的合作关系
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
I．与其他社会组织的合作关系
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
G. 其他（请写出）______________
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
