省级安全监管部门或省级煤矿安全监察局（盖章）
　　年　 月　 日

　　附件2
　　乙级（或丙级）职业卫生技术服务机构汇总表
　　填表单位（公章）：

序号	单位名称	单位地址	法定代表人	等级	业务范围	有效期	发证单位

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