信息服务机构名称

信息服务机构证书号

（交易所填）

组织机构代码证

营业执照号

席位号

税务登记号

注册资本

公司地址（邮编）

传真

Email

联系人

姓名

联系电话

手机号码

现有客户群体

信息服务基础设施

终端收费控制说明

附件

一、法定代表人或者负责人身份证件；

二、工商行政管理部门核发的营业执照；

三、组织机构代码证；

四、经会计师事务所审核的最近一个会计年度的财务报告；

五、特许行业者需附主管机关的许可证照；

六、交易所要求提供的其他材料。

申请人及负责人或者法定代表人签章