13.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
14.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
15.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
16.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：
第三部分 饮食和饮水的暴露信息
17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：
实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。
时间
| 餐次
| 进餐具体地点或名称（在“□”中划“√”，其他详细注明）
|
发病前1天
月 日
| 早餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
中餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
晚餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
其他
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
发病前2天
月 日
| 早餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
中餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
晚餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
其他
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
发病前3天
月 日
| 早餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
中餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
晚餐
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
其他
| 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他
|
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：
喝开水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
生 水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
桶装水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
瓶装水：总是喝□ 经常喝□ 偶尔喝□ 从不喝□
其 他：
第四部分 其他可疑暴露信息
19.是否住校：是□ 否□
如是，宿舍名称 同宿舍有 人
其中，有人发病，发病人的名字
被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日
附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表
第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□
2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期：年月（年龄： 岁）5.职业： 6.家庭住址：
7.电话：
第二部分 临床发病及治疗信息*
8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
10.首发症状：
11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
腹痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
恶心
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
呕吐
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
发热
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
头痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
其他症状（详细注明）：
|
12.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
13.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
14.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
15.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：
第三部分 饮食暴露信息
16.发病前天进餐情况及同餐者情况
日期
| 餐次
| 进餐地点
| 食物名称
| 共同餐者人数
| 同餐者
发病人数
|
发病前1天
月 日
| 早餐
| | | | |
中餐
| | | | |
晚餐
| | | | |
发病前2天
月 日
| 早餐
| | | | |
中餐
| | | | |
晚餐
| | | | |
发病前3天
月 日
| 早餐
| | | | |
中餐
| | | | |
晚餐
| | | | |
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？
餐次（可直接填写序号）：
食品名称：
第四部分 其他可疑暴露信息
18.发病前与已知病例接触？无□ 有□ 如有则填写：
18.1姓名： 18.2地址： 18.3联系电话：
18.4接触时间：年月日时分
19.发病前外出史：无□ 有□
19.1外出时间：年月日
19.2地点：
20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□ 是□（如“是”填写下表）
活动名称
| 活动时间
（年/月/日）
| 活动地点
| 参加
人数
| 参加者中
病例人数
| 供餐方式
1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
21.发病前特殊机构到访史：无□ 有□（如“有”应注明有关情况）
到访机构
| 是否有类似疾病暴发
| 联系人及
联系方式
|
21.1医疗机构□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
21.2看护机构□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
21.3托幼机构□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
21.4学校□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
21.5食品生产加工机构□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
21.6其他□
| 是□
| 否□
| 不知道□
| |
22.是否饲养宠物和家禽畜：否□ 是□，动物名称
23.发病前一周饮用水来源：
23.1市政供水：否□ 是□ 处理方式：烧水□ 生水□
23.2自备井水：否□ 是□ 处理方式：烧水□ 生水□
23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□ 是□
23.4瓶装水：否□ 是□ 品牌：
24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：
25.近期免疫接种情况：无□ 有□
26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□ 有□
被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日
附表3-7 食品安全事故流行病学调查采样记录表
3-7 A生物标本采样记录（编号： ）
编号
| 采样对象
| 采样地点
| 样本名称
| 数量
| 样本状态
| 拟检内容
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采样单位
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| 采样人
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采样日期
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3-7 B食品样品采样记录（编号： ）
被采样单位
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| 联系人
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采样地点
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| 联系电话
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编号
| 名称
| 商标
| 产地
| 规格
| 批号/编号
| 数量
| 状态
| 贮存状况
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拟检内容
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采样单位
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| 采样人
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采样日期
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| 被采样单位确认
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