单位：　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　　　　　　 填报人：　　　　　

负责人姓名			职　　务
联系电话			传　　真
手　　机			电子邮箱
工作人员姓名			职　　务
联系电话			传　　真
手　　机			电子邮箱
通讯地址					邮编

　　（注：本表可登录邮箱zhijianzhifa@163.com下载，邮箱登录密码为zhijian@163）

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页