姓 名

性别

出生年月

文 化

程 度

民族

参加工作时间

政 治

面 貌

到质检系统时间

工作单位和部门

职务

获得省级青年

岗位能手时间

简

要

事

迹

（500字以内）

近

两

年

来

获

奖

情

况

（同时提交有关证书的复印件）

省、自治区、直辖市质量技术监督局或各直属检验检疫局意见

省 级 团 委 意 见

（盖章）

年　月　日

（盖章）

年　月　日

国 家 质 检 总 局 意 见

全国青年文明号活动组委会意见

（盖章）

年　月　日

（盖章）

年　月　日