填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
（盖章）
注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：
1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重点防护目标为《
危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按《危险化学品目录》中的类别填写。UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。生产用途是指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④其它。单个最大容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间，其操作温度、压力应填写最高操作温度和压力。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。
危险化学品存量按数量最大的原则确定。对于存放危险化学品的储罐，危险化学品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量；对于其他容器、设备或仓储间，危险化学品存量是容器、设备或仓储区存放危险化学品的实际最大存量与设计最大存量中的较大者。
附件2：危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称
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填报单位名称
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填报单位地址
| | 邮政编码
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重大危险源名称
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重大危险源所在地址
| （与填报单位地址不同时填写）
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填报单位负责人姓名
| | 电 话
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填报人姓名
| | 电 话
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电子邮箱
| | 传 真
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单位从业人员数量
| 人
| 占地面积
| m2
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备案申请类型
| □现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案
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危险化学品单位类型
| □生产 □储存 □使用 □经营
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所在行业
| | 重大危险源级别
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企业类型
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备案材料清单：
□ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表
□ 化学品安全技术说明书 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设
□ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表
规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果
□ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 □ 安全评价或评估报告
估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况
□ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 □ 其他文件、资料
责任机构名称
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根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上，请予备案。
（申请单位盖章）
年 月 日
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