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1、用水、废水排放情况
指标名称
计量单位
年实际
1.用水总量
吨
6.废水排放量
2.其中：新鲜用水量
7.其中：直排入接纳水体
3.其中：自备水
8.其中：排入市政管网量
4.废水产生量
9.其中：排入城镇污水处理厂量
5.废水实际处理量
10.废水达标排放量
11.单位产品基准排水量
m3/t-产品
2、污染物排放情况 单位：吨/年（pH除外）
pH
化学
需氧量
产生量
总 锌
总 铜
排放量
悬浮物
总 磷
硫化物
总 砷
总 汞
总 氮
总 镉
总 铅
氨 氮
废水数据来源 ： [ ]
1实际监测 2 物料衡算
3、废水治理设施情况
设施数
套
设施设计处理能力
吨/日
设施建设投资额
万元
耗电量
万千瓦时
废水治理设施处理的废水类型及处理方法
工业废水类型
处理方法名称
回用或排放去向（注明收纳水体名称和水体功能）
⑴
⑵
⑶
生活污水
单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：201 年 月 日
（1）废水排放口污染物浓度 排放口编号： 数据来源： □ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他
监测时间（年月）
废水流量
（立方米/天）
排口污染物浓度（毫克/升）
总磷
总氮
氨氮
总锌
总铜
总镉
总铅
总砷
总汞
（2）废水治理设施进口污染物浓度
该排口对应治理设施编号： 数据来源： □ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他
