联系人： 填报日期：
注：1、此表统计范围是各公司在自查过程中发现和整改的问题，不包括保险监管部门已处罚和已采取其他监管措施的内容。
2、总公司填报此表“分支机构（简称）”一栏时填写省级分支机构以及总公司本级；省级分公司填报此表“分支机构（简称）”一栏时填写省级分公司本级以及地市级分支机构。
3、“虚增保费”、“截留保费”、“虚假批退”、“不严格执行条款费率”等项目的金额按照应入账和未入账差额填报。
4、“违规套取资金用途”栏目填列通过截留保费、虚假批退、虚列业务及管理费、虚列手续费、虚假赔案、小金库等各类违规行为所得资金的去向。
附表4：
保险机构资金运用数据不真实影响金额表（总公司填报）
报送公司（盖章）： 单位：万元
科目
| 数据不真实金额
| 报表影响
| 具体原因与情况
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多计
| 少计
| 2010年末资产
| 2010年末负债
| 2010年末权益
| 当期损益
| 原因1
| 原因2
| ……
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银行存款类
| 活期存款
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定期存款
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协议存款
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结构性存款
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其他
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小计
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金融资产
| 交易性金融资产
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贷款（保单质押贷款、债权投资计划）
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持有至到期投资
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可供出售金融资产
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小计
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长期股权投资
| 投资金融类企业股权
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投资其他股权
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小计
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买入返售金融资产
| 债券回购
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其他
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小计
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卖出回购金融资产款
| 债券回购
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其他
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小计
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其他资金运用形成的资产或负债
| 小计
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合计
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联系人： 联系方式（固话、手机及邮件）： 填报日期：
注： 1、此表统计范围是各公司在自查过程中发现和整改的问题，不包括保险监管部门已处罚和已采取其他监管措施的内容。
2、此表由各总公司（含保险集团和控股公司、保险资产管理公司）填报，分支机构无需填写此表。如果分支机构存在相关的数据不真实情况的，由总公司汇总填列，并在“具体原因与情况”中详细说明。
3、此表中“数据不真实金额”栏为各种数据不真实情形对各科目的累积影响金额，其中多计与少计分别填列，不能相互抵消。
4、此表中“具体原因与情况”栏填写导致各科目数据不真实的具体原因与情况，可参考附表四的主要自查项目，按影响金额大小顺序排列。如长期股权投资多计100万元，其中投资A企业多计60万元，投资B企业多计40万元，在原因栏中原因1列投资A企业多计60万元，原因2列投资B企业多计40万元。 5、本表中“报表影响”栏的填列：数据不真实情况对报表的影响按“多计为正数，少计为负数”的方式填写。
6、本表中“科目”的说明：除“金融资产”不包括公司日常业务产生的应收款项之外，各科目与
企业会计准则的规定一致。“其他资金运用形成的资产或负债”科目统计本表中未列明的、由资金运用业务形成的资产或负债数据不真实的数额，例如利率互换业务导致的资产或负债数据不真实。 7、具体可参考《关于第二次财务业务数据真实性检查有关问题的补充通知》（保监厅函[2011]142号）附件2的填报示例。
附表5：
保险机构资金运用数据真实性主要项目确认表（总公司填报）
报送公司（盖章）： 单位：万元
项目
| 主要自查点
| 自查结果（是/否）
| 备注
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1、金融资产
| 1.1 存在未入账金融资产
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1.2 金融资产分类不正确
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1.3 金融资产初始计量不正确
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1.3.1 交易费用核算不正确
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1.4 金融资产后续计量不正确
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1.4.1 金融资产成本核算不正确
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1.4.2 投资收益核算不正确
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1.4.3 公允价值变动损益核算不正确
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1.4.4 资本公积核算不正确
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1.5 金融资产重分类不正确
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1.5.1 违反会计准则对金融资产进行重分类
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1.5.2 出售持有至到期投资而未进行重分类
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1.6 未制定具体的资产减值衡量标准或制定的标准与会计准则不符
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1.7 资产减值准备核算不正确
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1.7.1 未按标准计提减值准备
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1.7.2 未按规定转回减值准备
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1.8 金融资产处置核算不正确
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1.8.1 已处置金融资产仍挂账
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1.9 其他
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2、不动产投资
| 2.1 存在未入账不动产投资
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2.2 账面反映的不动产并不真实存在
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2.3 自用不动产与投资性不动产会计分类不正确
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2.4 自建不动产达到预定可使用状态后结转不及时
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2.5 不动产的入账价值不准确
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2.6 不动产折旧、摊销、后续计量金额不正确
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2.7 计量投资性房地产收入和折旧的会计科目不正确
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2.8 投资性房地产采用公允价值计量的，有无以下情况：
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2.8.1 投资性房地产科目同时存在历史成本和公允价值两种计量模式
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2.8.2 投资性房地产价值计量方式变更的会计处理不正确或者有公允价值计量变更为历史成本计量的情况
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2.8.3 投资性房地产与自用房地产重分类时会计处理不正确；
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2.8.4 公允价值变动没有及时、正确确认
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2.9 已发生减值的不动产，没有及时、正确确认减值损失
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2.10 涉及不动产处置的会计处理不正确
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2.11 其他
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3、长期股权投资
| 3.1 长期股权投资没有正确入账，如以往来款等“长期股权投资”以外的科目反映
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3.2 长期股权投资采用的计量方式（成本法或权益法）与投资实质不相符
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3.3 长期股权投资初始成本计量不正确；
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3.4 长期股权投资后续计量不正确：
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3.4.1 成本法计量的长期股权投资后续计量不正确
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3.4.2 权益法计量的长期股权投资后续计量不正确
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3.5 计量方法转换时的会计处理不正确
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3.6 投资收益的确认不正确
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3.7 已发生减值的长期股权投资，没有及时、正确确认减值损失
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3.8 不正确地转回长期股权投资减值
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3.9 其他
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4、银行存款及其他资产
| 4.1 外币存款核算汇率不正确
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4.2 其他
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