联系人： 联系方式（固话、手机及邮件）： 填报日期：
注：1、此表统计范围是各公司在自查过程中发现和整改的问题，不包括保险监管部门已处罚和已采取其他监管措施的内容。
2、总公司填报此表“分支机构（简称）”一栏时填写省级分支机构以及总公司本级；省级分公司填报此表“分支机构（简称）”一栏时填写省级分公司本级以及地市级分支机构。
3、“固定资产及投资性房地产”栏中的“固定资产”只填列自用不动产，不填列其他类别的固定资产；“固定资产及投资性房地产”栏以扣除累计折旧和资产减值后的净值填列。
4、“资金运用相关科目”项目金额应和附表三资金运用数据不真实影响金额表最后一栏的“合计”项目金额一致，由总公司填报，各分支机构无须填报。
5、“合计金额”为“利润”栏之外其他各列指标“虚列”、“少计”数据取绝对值后加总值，即此次自查发现的数据不真实总金额。
附表3：
保险机构数据不真实情况明细表
报送公司（盖章）：
分支机构
（简称）
| 原保险保费收入不真实表现
| 虚列业务及管理费、手续费套取资金途径
| 赔款支出不真实
| 不按条款约定退保
| 提取未到期责任准备金
| 提取未决赔款准备金
| 提取寿险责任准备金
| 提取长期健康险责任准备金
| 其他准备金或保证金
| 违规套取资金用途
|
虚增
保费
| 截留
保费
| 虚假
批退
| 不严格执行条款费率
| 其他
| 小计
| 虚列职工薪酬套取费用
| 虚构经济事项或使用虚假发票报销套取费用
| 虚挂中介业务套取手续费及佣金
| 其他
| 小计
| 假赔案件数
| 假赔案金额
| 虚假理赔查勘费用
| 件数
| 金额
| 多提
| 少提
| 多提
| 少提
| 多提
| 少提
| 多提
| 少提
| 多提
| 少提
| 侵占
挪用
| 薪酬
福利
| 客户
回扣
| 正式员工手续费
| 无资格中介和人员
| 账外暗中支付
| 其他
| 小计
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本级
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合计
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