注：自行续加页
附件3：
贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表
姓 名
省
市
区、县（市）
手术定点医院名称
填表日期 __________年______月______日
贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表
姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
|
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身份证号
|
| 家庭住址
|
|
监护人姓名
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| 与儿童关系
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| 联系电话
|
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矫治手术
实施情况
| 肢残部位
| □上肢 □下肢 □脊柱
|
手术部位
| □上肢 （□左上肢 □右上肢）
□下肢 （□左下肢 □右下肢）
□脊柱 （□颈椎 □胸椎 □腰椎）
其他_________________
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手术名称
| |
手术时间
| 年 月 日
|
手术出院疗效评价
| □显效 □有效 □无效
|
手术医生签名：
|
术后康复训练指导见：
医师：
|
需要说明的问题：
1、 是否需要再次手术
2、 出院时外固定方式（石膏、矫形器）？
3、 其他
医师：
|
定点医院（章）
肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准
项 目
| 评价分值
| 说 明
|
畸形矫正
| 3
2
1
0
| □完全矫正
□大部分矫正
□部分矫正
□未矫正
|
痉挛缓解
| 3
2
1
0
| □明显减轻
□部分减轻
□略有减轻
□无改善
|
并发症
| 3
2
1
0
| □无并发症
□轻度并发症（经处理后不影响功能恢复）
□中度并发症
□重度并发症
|
患者满意度
| 3
2
1
0
| □很满意
□满意
□较满意
□不满意
|
评价标准
| 平均得分
| ＞1.5
| 0.6-1.5
| ＜0.6
|
疗效评价
| 显效
| 有效
| 无效
|
注：
1. 此标准只用于患者出院前手术评价。
2. “平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。
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术后康复训练登记
康复机构名称：
|
训
练
计
划
| 目标（运动功能、生活自理活动等）
|
训练项目
1. □头部控制 2. □翻身 3. □坐 4.□爬 5. □站 6. □转移
7. □步行 8. □上下台阶 9. □伸手抓物 10.□捏取物体
11.□进食 12.□穿脱衣物 13. □洗漱 14. □入厕
其他训练____________________________________
|
矫
形
器
装
配
| □足部 □踝足 □膝 □膝踝足 □髋 □髋膝踝足
□腕手 □肘腕 □肩肘 □肩肘 □肩肘腕
其他辅助器具____________________________________
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训练起止时间
| ______年＿＿月＿＿ 至 ＿＿＿＿年＿＿＿月
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家长对儿童康复的评价
| □满意 □较满意 □不满意
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训练人员签名： 家长签名：
年 月 日 年 月 日
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