说明：该表根据截至申报当年10月31日离休干部基本情况填列。
附表3：
20xx年中央企业离休干部医药费补助资金申请汇总表
主管部门或中央企业集团（母公司）： 编制人员： 联系电话： 金额单位：万元
| 企 业 基 本 情 况 | 20xx年参加所在地医药费单独统筹情况 | 20xx年企业医药费报销情况 | 20xx年申请财政补助金额 |
| 企业名称 | 企业级次 | 所在省（自治区、直辖市） | 企业亏损总额 | 离休干部人数 |
| 20xx年 | 20xx年 | 参加统筹人数 | 缴纳统筹资金 | 未参加统筹人数 | 企业报销金额 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6）＝（7）＋（9） | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） |
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| 合计 | **** | **** | **** | **** | | | | | | |
